腰椎滑脱120例X线及CT表现分析(2)

　　腰椎滑脱程度的测定有4种方法：①Meyerding法②Taillard法（百分比）③Garland法④Meschan法。【6】目前最常用的主要是Meyerding法：在X线侧位片上将滑脱下位椎体前后径分为四等份，根据上位椎体后缘的位置依次分为I-IV°。I°：指椎体向前/后滑动不超过下位椎体前后径的1/4；II°：超过1/4但不超过1/2；III°：超过1/2但不超过3/4；IV°：超过3/4以上。

　　真性滑脱的基础是椎弓峡部不连，其病因学有先天性学说、获得性学说以及先天性构造缺陷和后天性损伤的折中学说【7】，目前多数学者同意缺损是由于重复性损伤及应力造成的疲劳性骨折所致。Jones等【2】研究发现，90％的真性滑脱发生在L5S1节段，其中2／3的患者为男性，本组病例与其不符，考虑可能为人种差异或病例数偏少原因。

　　假性滑脱无椎弓峡部不连，其发病机制主要与腰骶角影响、嵴间线低位、腰椎骶化、腰骶部骨性畸形、关节突关节方向、广泛的关节松弛、腰椎曲度的异常、各种因素造成雌激素水平的骤降、雌激素受体的较高表达等有关。[8、9]。Jacobsen等[10]研究发现体重指数、年龄、脊柱前凸角度与女性的退行性腰椎滑脱有关，而男性除了年龄外未发现相关因素。李永新等[11]研究认为关节突关节形态变化是腰椎退行性变过程中重塑的结果而非假性滑脱致病因素。滑脱部位以L4、L5常见，多见于50岁以后，好发于女性，男女之比约1：3。【12，13、14】本组病例（25/72）与此基本相符。国外有报道[15]女性发病率比男性高4～5倍。

　　腰椎滑脱的X线平片诊断应注意：①采取卧位摄片。Wood等[16]认为站立位可能诱发或加重疼痛，导致脊柱僵硬或异常的肌肉活动，从而限制节段间活动，导致真正的移位或成角被低估。②判断有无滑脱及程度。主要观察侧位片有无椎体移位及程度。③鉴别真假性滑脱。发现峡部不连可确诊为真性滑脱，如未发现峡部裂但过伸过屈侧位有椎体移位程度的改变应高度怀疑真性滑脱、建议双斜位片或CT进一步检查以明确诊断。④注意观察椎体、椎小关节的骨质改变以及椎间盘改变的间接征象，有时可见到椎小关节骨质增生硬化、椎间隙变窄、相应椎体边缘骨质增生硬化等。

　　腰椎滑脱的CT诊断应注意：①真假性滑脱的鉴别。关键观察有无峡部裂，峡部裂通常发生在椎弓根下2-9mm。有文献[10、17、18]报道常规扫描即使加扫椎弓根下缘层面亦易漏掉峡部裂，一般加扫反机架扫描，可提高峡部裂的检出率。但该方法仅对峡部裂的检出具较高价值，只能作为常规扫描的补充，不能单独使用。我院采用大范围螺旋扫描并MPR重建，避免了各种复杂体位及扫描方法，对于峡部裂的检出有明显优势。②峡部裂与椎小关节的鉴别。峡部裂位于椎弓根下缘层面、边缘不规则、可见碎骨片、更接近水平位；而椎小关节在椎间盘层面、可见光整的皮质面、更接近矢状位。反机架扫描同时出现时，峡部裂在前。【18】③椎间盘的改变，椎间盘变性可出现“真空征”，其机理是由于关节排列错乱形成间隙，在微动关节中此间隙只能靠细胞外液中的气体释放出来，以占据这个空间[19]。真性滑脱引起椎间盘纤维环牵拉变形，而假性滑脱椎间盘多表现为膨出、积气，但真性滑脱也可继发引起椎间盘的退变。【20】真性突出时突出的椎间盘一般是不对称的，且同时超出上下椎体缘。而纤维环变形所致假性突出表现为滑脱椎体后下缘出现对称突出的椎间盘组织，而其下一椎体的后上缘无椎间盘阴影。真性膨出时椎间盘呈环状外膨，且显示于同一层面。假性膨出表现为椎间盘区域性膨出，前后膨出不出现在同一层面，且不向两侧膨。假性膨出也称为“特征性椎间盘膨出”。【21，22】

　　综上所述，对于腰椎滑脱，一般普通X光检查即可诊断，侧位片可以直接观察椎体移位的程度，明显的滑脱还可在正位片上观察，双斜位可更加清晰地显示椎弓峡部，初步鉴别真假性滑脱，过伸过屈侧位可以观察椎体在应力作用下的移位程度变化，有时还可发现常规侧位片不能显示的轻微滑脱。而且检查方便、辐射剂量低、价格低廉。但对真假性滑脱的鉴别及细微状况的显示不如CT。CT扫描可以清晰地显示椎弓峡部，对于真假性滑脱的鉴别较平片清晰；还可以明确腰椎滑脱的并发改变，显示相应椎间盘、椎小关节、椎管、神经根及周围软组织的情况。作为普通X线检查的补充具有重要价值。但是，单纯的CT扫描对于滑脱椎体移位程度及稳定性的判定不如X光平片。只有综合X线、CT检查所见，才能更好地为腰椎滑脱的临床诊断及治疗提供详尽的影像学资料。

　　图释：1、4、6：正位、侧位、斜位裂隙征2：滑脱椎体移位、前后径延长

　　3：相邻椎体边缘硬化5：滑脱平面椎间隙变窄

　　图释：7：“双边征”8：“真空征”9：“裂隙征”10：“双关节征”11：小关节增生

　　参考文献：

　　[1]MajidK，FischgrundJS．Degenerativelumbarspondylolisthesis：trendsinmanagement[J]．JAmAcadOrthopSurg..2008，16(4)：208-215

　　[2]JonesTR，RaoRD．Adultisthmicspondylolisthesis[J]．JAmAcadOrthopSurg．2009，17(10)：609-617．

　　[3]尚敏,张海梅.腰椎滑脱的X线诊断分析[J].航空航天医药,2006.17(1)：26-28

　　[4]SenguptsDK.HerkowitzHN．Degenerativespondylolisthesis：reviewofcurrenttrendsandcontroversies[J]．Spine，2005，30(6Supp1)：S7l一81．

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