如何做好胆囊切除手术

　　【摘要】目的：探讨提高腹腔镜胆囊切除术（LC）质量和效果的有效方法；方法：选取我院2012年收治的65例行腹腔镜胆囊切除术的胆囊炎、坏疽性或梗阻性胆囊炎和急性化脓患者作为研究对象，结合临床经验通过禁忌症排除和适应症把握、采取术前准备、术中操作及术后管理等措施，分析手术质量及术后效果；结果：本组65例患者均未发生任何并发症，术后恢复效果良好；
　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术；质量；效果
　　0 前言
　　腹腔镜胆囊切除术是目前临床常用的胆囊切除手术，较传统快富胆囊切除术创口小、手术操作简单、手术时间短、术后恢复时间短、术后瘢痕小等。随着近几年国内医疗技术水平的提高和医疗设备的升级，我院胆囊切除手术技术已经取得了很大进展，积累了较多的临床经验，在临床禁忌症及适应症上取得了更大的突破。2012年共收治行腹腔镜胆囊切除术的胆囊炎、坏疽性或梗阻性胆囊炎和急性化脓患者65例，由于术前准备、术中操作及术后管理准确、到位，无任何并发症发生，现报道如下。
　　1 一般资料
　　选取我院2012年2月至12月收治的行腹腔镜胆囊切除术的胆囊炎、坏疽性或梗阻性胆囊炎和急性化脓患者65例作为研究对象。其中男性患者44例，女性患者21例，患者年龄为30～56岁，平均年龄为（36.77±4.31）岁。
　　2 禁忌症排除和适应症把握
　　随着腹腔镜胆囊切除术的不断成熟和长期临床经验的积累，腹腔镜胆囊切除术的禁忌症已经成为了一个相对性的概念。一般的萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、高龄、肥胖、上腹部手术史以及妊娠等都是常见禁忌症，但临床上，技术水平较高、临床经验丰富的手术医师可突破某些禁忌症的限制，安全实施胆囊切除手术[1]。对于经验较少的临床医师，腹腔镜胆囊切除术的适应症应该局限于非肥胖的静息型胆囊结石患者，此类患者胆囊炎症较轻，术中可明显观察到胆囊三角区域无明显粘连，容易进行胆囊分离操作，手术安全性较高，可以为医师积累经验。
　　3 术前准备
　　3.1 一般准备
　　术前所有65例患者需禁食6h以上，禁水4h以上，防止术中胃内容物反流现象出现，必要时可使用镇吐药物。
　　术前为了避免患者术中胃肠胀气，同时便于肝门部视野显露，可置入胃管。对于操作技术熟练，能够在麻醉去氮过程中通过压迫胃部有效解决胃肠胀气的医师可以不用导入胃管。根据手术时间可考虑是否导入尿管。术前根据声门上通气需求置入喉罩，并注意喉罩气道密封情况，避免术中出现漏气、通气不足或反流误吸等现象。
　　腹腔镜胆囊切除术手术医师必须重视手术过程，认真负责，防止术中失误出现。
　　3.2 术前麻醉
　　根据患者耐受手术的能力进行气管插管全身麻醉，保证患者术中腹肌充分松弛，建立和维持气腹稳定。术中麻醉管理需要根据患者血流动力学情况适当进行调整，保证患者动脉压力稳定，脑部供血充足。
　　4 术中操作
　　4.1 建立气腹
　　视患者症状严重程度采用闭合法或开放法建立气腹。
　　4.2 构建腹壁通道
　　腹腔镜胆囊切除术需建立3～4个腹壁通道，视医师手术经验可以采用3孔法或4孔法建立腹壁通道。
　　4.3 腹腔探查
　　腹腔探查的目的是进一步确认术前检查提示的情况变化及建立气腹过程中是否发生患者脏器或血管刺伤情况，尤其对于病毒性肝炎或肝硬化患者需进行肝脏仔细探查，观察是否存在肝癌。
　　4.4 胆囊三角显露
　　腹腔镜胆囊切除术中的关键性操作就是显露胆囊三角，操作过程中需要注意：使用钝性分离方法分离胆囊与周围脏器粘连的分离，尽量避免使用电钩分离，以免发生脏器烧伤。
　　4.5 胆囊管和胆囊动脉处理
　　胆囊动脉处理并不强调胆囊动脉必须分离，但需要注意辨别胆囊动脉。进行胆囊管分离后要先确定胆囊动脉的位置和走向，才能够进行离断操作。
　　4.6 胆囊切除和取出
　　如果发生胆汁外溢或外漏，需要观察肝外胆管是否发生损伤或肝外胆管是否发生异位汇合，对异常情况进行开腹探查，尽早发现可能被遗漏的肝外胆管轻微损伤情况，避免造成严重并发症。胆囊取出后若发生结石外溢入腹腔，则需要取出后进行腹腔清洗。对取出的胆囊需要进行病理学检查，查看是否存在胆囊癌。
　　4.7 关腹
　　在腹腔镜直视的情况下进行器械退出操作，拔除置入的腹腔镜鞘管，排空患者腹腔内的气体，恢复正常腹腔压力。≤5mm的鞘管切口可直接采用医用黏合胶粘合的方法进行粘合，而≥10mm的鞘管切口则需进行缝合[9]。缝合前进行碘伏消毒，注意止血，防止切口感染发生。
　　本组65例患者均在术后5日内出院，其中术后2～3d出院患者43例，所有患者均未出现任何并发症，术后恢复效果良好。
　　【参考文献】
　　[1] 王春红，范建华，于华勋. 如何做好胆囊切除术的术前准备[J]. 哈尔滨医药， 2004， 24（04）：77.
　　[2] 朱俊峰，钱澜. Supreme喉罩在腹腔镜胆囊切除手术麻醉中的应用[J]. 上海医学， 2011， 34（08）：636-637.

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