压力支持通气与成比例辅助无创通气治疗重症心力衰竭的效果对比(2)

　　1.2.3 NPPV参数的设置 PAV组：Restrictive基本模式，自动初设参数，起始的辅助比例设置为80%，如患者呼吸困难逐渐缓解，逐步按70%、60%、50%、40%下调辅助比例，以目标潮气量达到8～10 ml/kg，并SaO2>95%为准。PSV组：起始IPAP设置为8 cm H2O，每隔3 min调节IPAP一次，增加1 cm H2O，使目标潮气量达到8～10 ml/kg；起始EPAP为3 cm H2O，每隔5 min调整一次，增加1 cm H2O，上限为6 cm H2O，以保持SaO2≥95%为准。

　　1.3 观察指标

　　记录治疗前后1 h的HR、RR、MAP、PaO2和氧合指数（PaO2/FiO2）。采用辅助呼吸肌动用评分评定呼吸困难的程度：无颈部肌肉收缩和紧张为0分；可见颈部肌肉紧张，但肌肉活动不明显为1分；颈部肌肉可见轻微的收缩为2分；颈部肌肉周期性中度收缩不伴三凹征为3分；颈部肌肉周期性的强烈收缩伴三凹征为4分；颈部肌肉周期性中度收缩伴胸腹矛盾运动为5分[7]。采用视觉模拟评分（VAS）评定患者的舒适度：采用一条长度为10 cm的标尺，尺上标10个刻度，标尺两端为0分和10分，0分代表呼吸正常，10分代表患者感觉最不舒适，患者根据自己感受的呼吸舒适度，在标尺上标出代表自己呼吸舒适度的位置，为其评分[8]。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后各项指标变化的比较

　　两组治疗前HR、RR、MAP、PaO2和PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1 h，两组HR、RR、MAP均较治疗前明显下降，PaO2和PaO2/FiO2均较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）；但治疗后两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

　　表1 两组治疗前后各项指标变化的比较（x±s）

　　与同组治疗前比较，*P<0.05

　　2.2 两组患者气道峰压和呼吸舒适度的比较

　　PAV组气道峰压低于PSV组，呼吸舒适度（包括VAS评分、辅助呼吸肌动用评分）均低于PSV组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

　　表2 两组患者气道峰压和呼吸舒适度的比较（x±s）

　　3 讨论

　　近年研究及实践证实，药物配合呼吸机通气治疗充血性心力衰竭可取得显著效果[9]。目前NPPV常用通气模式是PSV与呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）的整合，它治疗充血性心力衰竭的有效性已得到国内外许多学者的肯定，但PSV有其局限性，如同步性和舒适性对正压通气患者存在一定的影响。PAV是一种新的同步部分通气支持机械通气模式，患者能舒适地支配呼吸的整个过程（包括触发、切换、吸气和呼气），呼吸机送气与患者用力成比例，理论上具有同步性好和舒适性佳的优点，可以克服PSV的不良效果。

　　本次临床观察结果显示，对各种原因导致的急性重症心源性肺水肿，两种无创正压通气方式均可快速地纠正低氧血症、缓解呼吸困难症状，同时改善心脏功能和减轻过度通气，两组临床疗效相当，差异无统计学意义。可能机制为[10]：①两组都是无创正压通气，在提高患者胸内压的同时，能降低心力衰竭患者胸内压变化幅度，胸内正压使肺毛细血管、肺静脉血回流阻力增加，减少了回心血量，前负荷降低；②双向正压通气使胸腔负压下降，心室跨壁压降低，同时应用的抗心力衰竭药物（如利尿剂和扩血管药）起协同作用，使心负荷快速减低，心功能和肺顺应性改善，NPPV可帮助患者克服气道阻力和减轻呼吸做功，氧耗量减低，呼吸困难改善明显。因此，对心力衰竭患者无创正压通气应用得当，可能较药物更有效。

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