输卵管性不孕的诊治及术后妊娠结局分析(2)

　　2.3.1术中通液提示，875条输卵管中，通畅占22.3%（195/875）；近端堵塞占9.9%（87/875）；伞端闭锁占60%（525/875）；积水占66.3%（580/875）；盆腔粘连占86.1%（391/875）；

　　2.3.2 HSG与腹腔镜下输卵管通液检测输卵管通畅度的比较情况见表1。以腹腔镜下输卵管通液为金标准，HSG诊断输卵管通畅的敏感度64.8%，特异度为88.5%，似然比+LR为5.63，-LR为0.40，Youden指数为0.533，准确度（诊断效率）为82.5%。

　　2.3.3术中行输卵管伞端造口术占44.9%（204/454）；行输卵管切除或结扎占67.0%（586/875）。术后有184位患者仍保留有输卵管共289条，占患者比例40.5%。

　　2.4随访截至2014年2月，电话随访到266例患者，其中保留有输卵管者174例，双侧输卵管均切除或结扎者92例。随访到的患者中，术后曾经妊娠者占88.0%（234/266）；其中自然怀孕占19.7%（46/234），通过辅助生殖技术怀孕占80.3%（188/234）。

　　2.4.1术中保留输卵管患者的妊娠结局：自然怀孕46例，自然妊娠率26.4%（46/174），通过辅助生殖怀孕占64.4%（112/174），其余16例至随访时仍未孕。

　　2.4.2术中双侧输卵管切除/结扎患者的妊娠结局：通过辅助生殖怀孕占81.5%（75/92），其余17例至随访时仍未孕。

　　2.4.3统计术后0～6个月、7～12个月和12个月以后的妊娠率，可见术后妊娠的发生随着时间推移而减少（表2）。同时比较各时间段内妊娠部位的情况，经过Fisher's 确切检验，p=0.825>0.05，说明宫内妊娠和异位妊娠的发生并无统计学差异（见表3）。分析32例异位妊娠的资料，发现62.5%（20/32）发生在手术中曾行整形的输卵管中，28.1%（9/32）发生在术前未发现异常的输卵管中，另外还有9.4（3/32）发生在已切除或结扎的输卵管的间质部。

　　3讨论

　　近年来，不孕不育日益成为育龄夫妻中常见的问题，渐渐成为社会热点问题之一。多项流行病学调查结果显示，女方因素不孕症中，输卵管性因素约占25%～35%[1]，根据本研究的数据，输卵管性不孕在数量和比例上均呈现上升趋势。

　　3.1输卵管性不孕的临床特点

　　3.1.1病因流行病学研究表明，盆腔炎性疾病是输卵管性不孕的重要原因，而现代人性生活活跃、人流、药流或上环取环等宫腔操作频繁，极易导致盆腔炎[2]。本研究观察的病例中，继发性不孕占61%，而有盆腔炎或盆腔手术史者占32.6%，有人流或清宫术史者占57.0%。这些盆腔或宫腔操作均增加了感染和炎症的机会，最终导致输卵管周围及其本身的病变。

　　3.1.2输卵管病变可表现为输卵管粘连、输卵管积水及输卵管阻塞，其中输卵管阻塞可以发生在近端，也可以发生在远端，甚至整个输卵管。本研究在手术中检查发现，通畅的输卵管仅占22.3%，近端堵塞占9.9%，伞端闭锁占60%；伴有积水的占66.3%；86.1%的患者有程度不等的盆腔粘连。考虑到住院患者多为病史较长、病情较重者，故统计结果可能无法代表整个人群的普遍情况。

　　3.2输卵管性不孕的诊断目前，腹腔镜检查+术中通液术是诊断输卵管通畅性的金标准，HSG被认为是评估输卵管通畅程度的一线检查，但假阳性是其局限性[1]。本研究比较了术前HSG与术中通液的结果，术前HSG诊断输卵管通畅比例为24.9%，术中检查通畅为22.3%，两者较一致。以腹腔镜下输卵管通液为金标准，HSG检测输卵管通畅的敏感度64.8%，特异度为88.5%，似然比+LR为5.63，-LR为0.40，Youden指数为0.533，准确度（诊断效率）为82.5%。较高的Youden指数和诊断效率，提示HSG是检测输卵管通畅的良好方法，加上该检查比较廉价、无创伤性，故可作为标准的一线检查。

　　3.3手术方式及术后妊娠结局输卵管性不孕的手术方式应根据病变程度以及患者的年龄、卵巢功能、其他不孕因素等。当前国际上主流的共识是对于年轻、无其他不孕因素者，推荐行输卵管介入术来解决近端堵塞[3]；对于年轻、无其他不孕因素，且输卵管轻度积水者，推荐行输卵管造口和伞端整形术[4]；对于积水严重、无法手术修复者，推荐术后接受IVF助孕，术中应行腹腔镜下输卵管切除或结扎，以提高IVF妊娠率[5]。本研究总结的病例中，也遵循以上原则，术中有44.9%患者行输卵管伞端造口术；行输卵管切除或结扎者占67.0%，保留输卵管的患者占40.5%。近年来，随着辅助生殖技术的日益成熟及广泛应用，成功率的不断提高，对输卵管性不孕患者行手术切除或结扎的比例有所上升，而输卵管粘连分离术、输卵管造口术、输卵管吻合术、输卵管植入术等术式应用趋于下降[6]。

　　本研究随访到266例患者，其中双侧输卵管切除或结扎者，有82.6%通过IVF成功受孕；保留输卵管者，自然妊娠率仅26.4%，有高达64.4%的患者最终需IVF助孕。术后妊娠绝大多数发生在1年内，构成比达91.45%，超过1年后，妊娠的机会将大大降低，文献报道的趋势一致[7]。另一方面，虽然异位妊娠的发生与宫内妊娠在时间分布上没有差异，但是术前已存在病变的输卵管发生异位妊娠的机率明显增加（62.5% VS 28.1%），可见，保留病变的输卵管固然保留了自然怀孕的机会，但是其异位妊娠发生率也可能相应升高，这对于指导患者制定术后生育计划，尤其是希望自然怀孕者，有重要的意义。

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