摘要：脉压增大对高血压患者预后产生不利影响，特别容易诱发年龄较大的高血压患者出现心血管疾病的危险。高血压患者出现心血管疾病或造成死亡的原因，以及动脉硬化指标的反映，都与脉压增大密不可分。另外，与高血压靶器官受损程度也存在着密切联系，因此脉压增大逐渐受到医学界的广泛关注。 

　　关键词：高血压；脉压增大；靶器官损害；高龄 

　　高血压是老年人中最多见的病症之一，随着人类人口老龄化危机的到来以及人类寿命的增加，患高血压的危险越来越大，尤其是年纪大的高血压患者，其发病率逐年增高，其发病率38.2%～57%。由于高血压有可能增加患者脑卒中、肾功能不全、心功能不全、冠状动脉粥样化性心脏病的风险，因而高血压会对老年人的生活质量、身心健康等产生巨大影响。随着现代医学的发展，人们越发关注80岁以上的高龄老年人罹患高血压的特点以及治疗策略。与此同时，研究结果也证明诱发高血压患者出现心血管疾病，脉压增大是其危险因素一[1]。 

　　与普通高血压患者相比，年龄大的高血压患者有一定的特殊性，如H型高血压的发病率更高，并易诱发靶器官并发症，另外还有血压波动较大、日夜节律异常等高血压异动表现[2]，以及季节性血压的变化、体位低血压等[3，4]。研究人员对普通老年（69～70岁）高血压患者与高龄（≥80岁）高血压患者做了多个回顾性研究[5，6]，通过对24h动态检测结果进行分析，结果表明尽管高龄组与老人组相比，血压控制较为平稳，但是从检测指标来看对靶器官的损伤较大，且往往发生更多的脉压明显增大，降压时舒张压降到60mmHg以下的状况。 

　　1 脉压增大概述 

　　脉压是指舒张压与收缩压的差值，影响脉压的因素有动脉弹性和脉搏折返波以及心室搏出量。30～40mmHg（4.0～5.3kpa）是正常脉压值，PP≥60mmHg则被称作脉压增大。有研究显示，靶器官损伤率和心血管疾病，都与高血压患者的脉压增大有着一定的相关性，但是这类患者有特殊之处在于种族不同，这些危险发生的概率也会不同。脉压每多10mmHg，三种危险程度国人会各增大64%、48%、38%，而对欧洲人的研究显示这三种危险增长率远远小于国人，分别只增加了6%、10%、6%。 

　　该研究成果表明，PP对高血压患者发生心血管问题的影响，起到重要作用。相比国外人，国内人群的PP的敏感性更高，这使得该项指标对本国人群发生心血管疾病具有重要预测的价值。收缩压与脉压的比值被称作PPI，PPI的大小代表血管的弹性大小，其稳定性较高，PP1值的范围在0～1，数值越大，血管顺应性越大。 

　　2 脉压增大的机制 

　　医学普遍认为，脉压是检测动脉损伤程度和大动脉管壁弹性的主要参考数据之一，脉压大，则代表着动脉血管的弹性差、僵硬度高。脉压数值受以下几个因素的影响：心率；①外周血压阻力；②心率；③脉搏传导速率和脉搏反射[7]；④心室脉搏输出量；⑤大动脉将硬度。 

　　患者随着年龄增加与血压增高，大动缓冲功能会受到不同程度的影响。这与患者年龄密不可分，随着年龄增大患者的大动脉弹性纤维也随之减少和胶原纤维增加，以及中层钙盐沉积、内膜粥样硬化，大容量血管动脉以及主动脉的硬化程度也就随之升高，进而改变血管壁结构，血管的顺应性也就降低了。此外，动脉硬化大动脉丧失弹性贮器功能，会导致舒张压降低，PP增加，从而改变血管壁结构，损坏血管的内皮功能，加速形成动脉粥样硬化，结果是PP值更大。因此，患者在高血压病发时，随着动脉硬化和PP增大的转换，致使患者病情逐渐加重。国内对85岁以上的老年人的血压状况做了研究调查，结果表明受生活习惯、神经体液调节紊乱、地域等多方因素的影响，其昼夜节律减弱甚至消失，且在夜间血压数值上，男性明显高于女性。医学上认为血脂中的HDL具有抗动脉粥样硬化（AS）的作用，它是一种脂蛋白，研究[8]指出HDL与PP呈现负相关的关系，HDL水平越高，患AS的风险越低，反之患AS的风险增加。HDL水平在普通老年人中并不会出现大的波动，但高血压患者除外，其HDL会明显降低，病情越重HDL越低，因而EH患者应及时关注血清HDL的变化。 

　　3 靶器官损害和脉压增大 

　　长久以来SBP、DBP是用来预测心血管并发症危险性的主要依据，但随着现代医学的发展及对脉压研究的深入，有专家认为高脉压是心血管病前期的症状表现。Framingham研究指出：PP是年龄60岁以上的来年人预测心血管疾病最好的指标参数。在心血管功能评估（CAFE）对2073名ASCOT研究中的高血压患者数据进行了分析，并调整心血管影响因素的基线，也并未改变中心脉压是预测心血管的独立因子[9]。另外，研究表明，脉压的增大会增加主动脉狭窄患者的主动脉钙化风险，患者可通过控制血压延缓病情进展[10]。 

　　3.1动脉粥样硬化和脉压增大 临床研究中，将PP增大作为判断大动脉硬化度的重要参考指标。随着PP增大，血管壁结构也随之改变，进而对内皮功能产生损害，最终导致动脉粥样硬化形成[11]，PHYLLIS、ELSA专门研究了高血压患者的24h动态PP，结果显示，其与颈动脉疾病有独立相关性，与劲动脉内膜中层厚度、斑块数是呈现紧密的相关性的。高凌俊[12]等认为，老年劲动脉IMT增加也会导致动态脉压。另有针对老年单纯性高血压的国内研究指出，脉压的增大与增厚的动脉中膜平滑肌有关，而这正是致病动脉粥样硬化的主要原因[13]。 

　　3.2左心室功能和脉压增大 临床研究表明[14]，老年高血压患者的年龄增大、血压升高，会导致大动脉僵硬度变高，从而降低DBO、加大SHB峰值，进而使PP增大，脉压的异常波动与动脉结构的改变呈现因果关系，如此就会形成恶性循环，进而血管的顺应性、扩张性便会下降。大动脉的顺应性下降，会出现迟发收缩波峰，SHB增加，增加PP水平，加大左心室后负荷，血流动力使左心室收缩功能亢进，进入高负荷、高排血量状态，便会出现左心功能不全。 

　　梁伟基[15]等认为，患者左心室出现问题，首先是舒张功能出现异常，接着收缩功能也会随之出现异常。当PPI大于0.40时，表示原发高血压患者可能患有心脏舒张功能异常，PPI越大，患者左心室舒张功能越弱，主要的病理机制是：①高血压会导致机体的整个动脉系统受累，大动脉受累其主要标志是减弱的动脉顺应性，从而SBP增高，DPB降低，进而PP升高。当患者左心室收缩室壁增大，动脉顺应性将会变弱，造成左心室舒张无法顺畅运行；②SBP升高，使PP显著增加，进而增加心肌耗氧量，冠状动脉硬化也会增加PP值，增加心肌耗氧量，使冠状动脉灌注降低，从而使左心室肥厚，抑制舒张功能。因此，我们得出左心室舒张功能变弱是基于左心室形态学的。 

　　3.3脑卒中和脉压增大 与心血管突发意外的危险因子类似，脑血管突发意外与逐渐增高的动脉硬化程度及PP增大都有着密不可分的联系。对于老年患者尤其是处于单纯收缩时期的老年高血压患者而言，PP增大与其脑血管发生病理性及生理性改变都有关系。脉压增大会使动脉壁的牵引力变大，从而造成其中的弹性因子出现疲劳断开等现象，出现变性症状并引发脑出血等；并且因为高龄患者本身脑动脉的弹性已经衰退，其扩张及收缩等性能有所缓慢。张芸等的研究也表明，在脑血管病症并发的高龄原发性高血压患者中，脑卒中居第1位，第2位是急性心梗，而排在第3的才是心力衰竭。这是因为脉压增大会使患者的拿哦动态呈现粥样斑块及硬化加速，一旦出现破裂或病变便会对脑组织出现缺氧缺血等异常状况，同时会使其中的舒张因子的分泌降低，导致患者应血管内膜病变而出现脑梗死亡。国内外相关专家学者极其研究报告均显示，PP增大会增加各种心脑血管并发症的几率，也是患者脑卒中复发及导致其死亡的高危因子，所以应将其作为干预脑卒中患者预后的重要因素。 

　　3.4人体肾脏受损和脉压增大 肾脏血管作为人体血管系统的重要组成，其发生损害的程度往往被视为心血管病变的显著特征，PP和PPI值增大均可预示着动脉僵硬、大血管弹性衰退等病症的发生几率。虽然PP增大已经成为患者肾血管硬化的可见性指标之一，并在使肾脏受损的过程中有着密切关联，但是目前对于其是如何对肾脏功能造成损伤的研究机制并没有很大的成效。人体外部研究数据结果显示，PP会直接影响肌源性张力。在实现动脉压平均数值稳定的前提下，对肾脏进行高灌注，会发现突然增大的PP值，而随着肾脏灌注量以及静水压的不断加大，可看到肾小球极其基底膜的不断受损；而病情的进一步的恶化，则会使血管负担加重，伴随着脉压增加，进而进一步损害动脉内膜，使动脉出现粥样硬化症状，并使肾血管变窄，肾小球供血不足，造成内膜受损，而导致肾小管及肾小球出现缺血性受损，其供血功能明显减退，进而导致缺血性病变等。一项源自国内的关于高龄原发性高血压研究报告显示，高龄高血压患者的尿微量白蛋白会随着脉压的增大而增高，所以高龄高血压患者的早期肾受损的标志之一即是脉压的变化。而另有一项对于早期肾受损标志的胱抑素C与高血压相关性的研究报告也显示，胱抑素C与脉压增大联系十分密切，肾损伤诊断可参照其得出的数据作为判断标准。 

　　一项国外采集4853例样本的研究结果显示，脉压增高与肾功能的快速损伤之前存在独立的线性关系，在对比脉压在40～50mmHg的人群中更为明显。孙梦雯等在经过针对老年原发性高血压患者的一年临床性跟踪观察之后，认为脉压与早期肾脏受损的症状之一的尿素微量蛋白有着紧密的关联。吴红红、蔡冬梅等通过研究发现，肾功能受损的特殊性指征之一即是脉压增大；并且在剔除了年龄差别的老年患者中，肾功能受损的患者依旧可以看到有脉压增大症状。因此，脉压增大与人体肾功能受损两者呈显著相关。相关研究报告也表明：有效控制脉压对于高血压患者的肾脏好转有着积极影响。 

　　4 展望 

　　当前，高血压高龄患者的数量逐渐增加，大量临床试验数据及相关研究报告都显示，高龄高血压者靶器官的受损与脉压增大有着紧密联系。所以应在研究领域加强相关影响的理论研究，找到可以有效抑制脉压增大的方法，从而真正减少其对于高血压高龄患者的靶器官所造成的损伤。并进一步探索多样化的治疗方法，进行临床干预，以改善高血压高龄患者的生存现状。 

　　5 小结 

　　通过以上分析得出，在临床治疗高血压患者时，医生应注意患者脉压增大对高血压患者的靶器官受损影响情况，并采取相应的治疗手段。但是目前医学界并没有专门治疗脉压增大的临床方法及有效药，从而对受损的靶器官进行进一步有效的治疗。所以，相关研究应该更加注重脉压增大的控制治疗及在预后对于高血压患者的跟进治疗，更要积极研究高血压病症的整体医治思路及创新性的临床治疗方法。 

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