浅谈血府逐瘀汤的临床实践(2)

二、临床实践
根据辩证论治的原则，以“气滞血瘀”或“气结血瘀”的证候，为使用本方的标准，结合不同兼证作适当加减，兹举典型病案如下：
1、怔忡（冠心病）
周某，女，48岁，干部。
怔忡发作已近三载，经常胸闷，心胸绞痛，反复发作，尤其天雨更甚。近因爱人病故，忧伤过份，症状加剧，彻夜不寐，脉沉、结代，舌苔薄黄而质紫，曾服西药疗效不显，于93年8月5日就诊，要求服中药治疗。今据王氏称血府逐瘀汤能愈“忽然胸痛”“不眠”之证，故加减投之。
处方：桃仁10克、红花5克、当归10克、川芎10克、赤芍12克、生地12克、柴胡12克、枳壳14克、玉金10克、丹参12克、灸甘草6克。5剂。
二诊：心胶痛缓解，胸闷依然，入睡不佳，脉苔如前，再以前方另加琥珀末5克临卧时吞服。5剂。
三诊：诸证近期基本消失，能入睡3-4小时，脉象沉弦，舌苔薄淡，治宗上方加黄连5克、肉桂3克续服。5剂。
按：气滞血瘀，脉道不通，不通则痛，故胸闷痛时作，复加忧伤，气郁瘀阻，心肾不交，神失所舍，故彻夜不寐，脉象与舌苔乃血瘀之征。上述征候系“气滞血瘀”的表现，所用本方既包括四逆散疏肝理气，又有桃花四物汤以活血化瘀，药证合拍，惟剂量上有所侧重，其中柴胡、枳壳、川芎量宜加大，前二味乃疏肝利气之品，后者有破积之功，《神农本草经》早就指出川芎能治疗“心腹坚痛”，况又配有玉金、丹参相益彰。
本案发病原因虽多，但由于心阳痹阻，心血瘀滞是主因，故用活血化瘀理气之品，疗效满意。
2、低热
王某，女，35岁
低热延绵已达二年之久，体温经常在37.5℃-38℃左右，形体日渐消瘦，神疲乏力，口微干，饮而不解，腹感胀满，曾经在各大医院作各方面检查，尚未发现任何异常之处，于94年10月15日来院就诊，脉弦涩，唇舌青紫，苔微黄，月经正常，根据脉证，乃血瘀为患，瘀滞窍络，治以活血化瘀，佐以扶正立法。
投以本方法桔梗加南北沙参各15克，白薇12克。5剂。
二诊：服药后自感精神稍振，口干欲饮之象好转，仍感腹满，脉舌如前，病程较长，势难速效，续用本方再进。5剂。
三诊：此方略有出入，服至25剂时，热退，腹满亦减，余症消除。
按：张仲景谓：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”与“但欲嗽口，不欲咽”，均乃前人诊断瘀血之依据，本案颇有相似之处，可知宿瘀为患，始终坚持本方为主而竟全功。
3、头痛眩晕（脑震荡后遗症）
张某，男，55岁，教师
96年12月26日就诊，自述半年前头部受伤（木击）因而昏迷，经救治方醒，事后头痛眩晕经常发作，健忘、幻觉耳如蝉鸣，心烦焦燥夜寐不安。近来上述症状频繁发作，食欲不振脘腹痞满隐痛，体力日衰，舌苔薄白微腻，舌质淡有紫点，脉迟涩，审其病机系髓海震荡，瘀血滞阻，精神被扰，加之操劳过度，中气虚衰，清阳不升所致，治以补气升清，活血宣络为法。
处方：黄芪15克、党参12克、白术10克、当归10克、川芎6克、桃仁10克、赤芍12克、红花6克、柴湖8克、桔梗8克、半夏10克、查曲各10克。
另加三七粉3克随汤药冲服，连服10剂症状明显减轻，再进5剂，头痛眩晕等近期基本消除。惟脘胃部仍感隐痛，后经X光作钡餐检查，发现有十二指肠救部溃疡，仍从原意合黄芪建中汤调治，以善其后。
按：脑为“髓海”，诸阳经之脉皆上会于头，诸髓之精皆上聚于脑，髓海震荡，神气逆乱，瘀血阻滞，复加年迈操劳，中气日衰，则经络之气不合，以致精明紊乱，故头痛、眩晕、耳鸣等症乃作。《内经》云：“上气不足，则脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”在治疗上，益气升清，活血宣络，以补不足，泻其有余（瘀阻）使气血调达而致和平。
4、肋痛（慢性肝炎）
曾某，男，43岁，干部。
肋痛宿疾，近因劳过度，右肋部痛胀增剧，食欲大减，纳谷则胀满，神疲乏力，面色微带晦暗，舌质淡紫，舌苔薄白略腻，脉象弦涩。经西医检查：肝大4公分，质中等硬，有明显压痛；脾大1.5公分，质中等硬，有明显压痛，肝功能检查，其中转氨酶偏高，诊断为慢性肝炎，于96年6月7日就诊。中医辩论，属肝郁气滞，久病入络，气滞血凝，肝络瘀积，痹阻为患，治以本方加减。
处方：当归12克、赤芍12克、川芎8克、红花6克、玉金10克、丹参12克、柴胡10克、枳壳10克、青陈皮各10克、桃仁10克、玄胡10克。5剂。
二诊：肋痛胀大减，纳谷略增，舌脉同前，仍以原方出入续服15剂。
三诊：肋部痛胀基本消失，复查肝大缩减为2公分，脾只可能解及，转氨酶恢复正常，后嘱常服归芍六君丸（或用汤剂）以巩固疗效。
按：两肋为肝经循行部位，本证多因肝气或肝络痹阻而致，临床每见肝病延久难复，始由气机不和，续而气滞，血凝，故右肋下或两肋剌痛而胀，瘕积不移（肝脾肿大），治以养血理气活络祛瘀，收效颇佳。
为了减小篇幅，上述病案仅是举例，而王清任所创本方治疗十八种瘀血病，无不有效，何止如此治疗数病呢？在临床上只要掌握气滞血瘀的症候，使用本方就能得心应手。
三、几点体会
1、鉴别与辩证
本方为逐血府之瘀而设，考瘀的含义，简而言之，据《医学大辞典》谓“瘀血之停蓄者即蓄血”。《说文解字》说：“瘀，积血也。”血脉受损，或离经之血未得排出体外停积体内某部的总称。
在症状表现上，如面容带？黑或晦暗，皮肤色紫肌肤甲错，或症积腹胀，青筋暴露，跌仆损伤，部位固定，持久性疼痛等，均应考虑为“瘀血”的征象。在舌诊上，以舌紫暗或呈兰色辩为其特点，而脉象一般以缓涩者较多，但亦有沉弦不等。
瘀血在辩证上，首先要了解有关瘀血的病史和症状，以及持续性或局部疼痛，尤须重视对慢性疾病如痹证和内脏症积，或虚劳形瘦、潮热、盗汗、妇女经闭、经少、腹痛等证，亦有“瘀血”存在的可能。
此外有明确有“瘀”的前提下，还须明辩瘀血的性质之新久，程度之轻重，部位之表里上下，脏腑经络等，来抉择本方的运用。
2、疗效机制探讨

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