摘要目的：总结19例肺结核肺叶切除后临床护理效果，护理重点包括：术前充分准备，做好有效沟通，全麻后的护理，呼吸道管理，引流液的观察，并发症的预防和护理。本组术后均未出现严重并发症，出现轻度皮下气肿3例，早期肺扩张不全2例，经协助患者有效咳嗽及时清除呼吸道分泌物后，肺扩张良好。19例患者均好转出院。 

　　关键词肺结核；外科手术；肺叶切除；围手术期护理 

　　Nursing care of 19 cases of tuberculosis of the lung lobectomy 

　　Wang Suchun 

　　Department of Surgery，the Fourth Hospital of Inner Mongolia（Hohhot），010080 

　　AbstractWe summarized the clinical nursing of 19 cases of pulmonary tuberculosis after pulmonary resection，nursing highlights including full preparation before the operation，making effective communication，nursing after general anesthesia， management of respiratory tract，observation of liquid drainage，prevention and nursing of complications.The groups had no severe complications，mild subcutaneous emphysema in 3 cases，early lung expansion failure in 2 cases.Through others help patients cough secretion of seasonable cleared respiratory tract，lung expansion was good.19 cases were improved and discharged. 

　　Key wordsPulmonary tuberculosis；Surgical operation；Lobectomy；Peri operation period nursing 

　　2010年1月-2012年12月我科对19例患者经内科抗结核治疗效果不佳肺结核实施肺叶切除术，现将护理工作报告如下。 

　　临床资料 

　　本组患者19例，均已经用多种抗结核药物正规完成疗程，男8例，女11例，年龄22～66岁，耐药10例，空洞13例，结核球6例，上叶13例，下叶6例，经切除含有病灶的肺叶后，无一例发生严重并发症，均好转出院。 

　　护理 

　　术前护理：①心理护理：患者对手术都有害怕、紧张、焦虑情绪，护理人员应理解患者及家属，利用幻灯、图片、图书，耐心、细致为患者及家属讲解手术的重要性及医学技术的进步，此类手术的成功病例等，以及本人为什么做手术，向患者耐心解释术中、术后治疗及愈后情况，使患者知道手术的成功率以及我们良好的护理水平，解除患者的思想顾虑，从而使全身心放松，消除其不良情绪，使其以最佳心里状态迎接手术。树立战胜疾病的信心。②呼吸功能锻炼：取立或坐位，一手放胸前，另一手放腹部，先缩唇，腹内收，胸前倾，由口徐徐呼气，然后用鼻吸气，并尽量挺腹，胸部不动，呼吸之比2：1或3： 1，7～8次/分，2次/日，10～20分/次。每天吹气球2～3次，利于胸部手术后采用腹式呼吸。③指导训练患者有效咳嗽：首先进行5～6次深呼吸，再深吸气后保持张口，然后浅咳一下，将痰咳出咽头，再迅速将痰咳出，痰液黏稠者给予超声雾化，大量浓痰者进行体位引流，2次/日，保持呼吸道通畅，手术后能够有效咳嗽有利于余肺早期扩张。④指导患者练习床上大小便：患者平卧，用一尿壶，可借助听流水声，或用热毛巾热敷腹部，使尿液排除，4～6次/日，防止术后卧床不习惯在床上大小便。⑤营养支持：肺结核是慢性消耗性疾病，术前给予高蛋白、富含维生素、高热量、易消化饮食，纠正营养不良，增强体质，利于术后恢复。⑥做好常规护理：有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染应通知医生延期手术，因为有前述情况，可加重出血，术后感染。劝导患者戒烟，控制肺部炎症，督促患者早晚漱口，术前12小时禁食，6小时禁水。 

　　术后护理：①术后恢复室管理：肺叶切除麻醉方式为全麻，患者准备好一个安静、整洁、舒适的环境，温度18～20℃，湿度50～60%，便于观察病情、处理紧急情况的术后恢复室，由专人负责管理。室内物品绝对保持应急状态，不得随意搬移到他处，每日定时消毒。②全麻后的护理：从手术室回到病室给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止发生误吸。同时给予氧气吸入，流量2 L/min，时间不宜过长，一般3～4天。注意保暖，防止烫伤。肺叶切除患者由于呼吸循环变化大，可由于内出血，低氧血症，低血容量，或心脏病发作，可引起生命体征变化，因而术后必须严密观察生命体征，每15分钟测量1次，注意呼吸频率、节律，心率、脉压，平稳8小时后改为每30分钟监测1次，平稳12小时改为1～2小时监测1次，一般监测48小时，并做好记录，如果脉搏>140次/分，常提示血容量不足使心脏代偿性加速[1]，必要时调整输液速度，另外，血压的波动，结合胸腔引流液的改变也是观察术后胸腔内是否有活动性出血的重要指征。术后2～3天内体温偏高，1周左右可降为正常，如持续高热应注意有无感染，肺内病变播散等并发症，密切观察可发现病情的变化，便于及时抢救。妥善固定各种管道，观察并记录色、量，保持通畅，在全麻苏醒过程中，常因疼痛出现躁动，可无意识拔出引流管、输液管、尿管，必要时使用约束带固定四肢。麻醉清醒后血压平稳可给45°半卧位，有利于膈肌活动，增强呼吸功能并促进胸液引流及余肺早期扩张。③呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，经常翻身拍背，拍背时手掌呈空心状叩击，从前往后，从下到上，鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，由于手术结束关胸前放置2根粗大胸液引流管，使患者术后呼吸运动时疼痛，限制了呼吸运动的幅度同时因咳嗽时增加疼痛，患者害怕咳嗽，此时，护士应该用手柔和地按住患者伤口部位，随着患者的咳嗽均匀地用力，以减轻咳嗽时伤口疼痛，嘱咐患者深吸气后，用力按住胸骨上窝，刺激气管，引起咳嗽，及时排痰，痰液黏稠的可给祛痰剂雾化吸入，如不能有效咳出分泌物可采用鼻导管随时吸痰，每次吸痰前都要给予吸氧，吸痰时间不要>15秒，以免造成缺氧，必要时给予支气管镜下吸痰。有舌后缀时托起下颌或改半侧卧位，有喉头水肿时，随时准备配合气管插管，或气管切开。同时保持呼吸道湿润，给予充足的水分，以保证呼吸道黏膜的湿润，有利于痰液的咳出，从而使余肺早期扩张。④引流管管理：胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件[2]。开胸手术后，由于气体进入胸膜腔，肺因其本身的弹性回缩而塌陷，加上手术创伤造成胸膜腔内渗血，手术后需在胸腔内放置引流管，一般放置两根胸管，以排出积气、积液和积血，重建胸膜腔负压，使余肺复张，及时消灭胸腔的残隙，防止胸膜腔感染，减少胸腔粘连的机会。因此，术后观察胸腔引流的引流量和保持引流通畅对肺叶切除手术患者的预后非常重要。水封瓶装置要保持密闭不漏气，胸管长度以患者足够翻身坐起为宜，保持不扭曲，不打圈，保持胸腔引流通畅，引流瓶内水平面应低于胸腔引流出口平面≥60 cm，水封瓶内容量>1 000 mL，并作出标记[3]。皮管质量不能太软，在包扎胸带时应注意使皮管与皮肤面垂直，并经常挤压防止血块堵塞，以免引起皮下气肿以及胸液引流不畅，严密观察胸液引流的质与量，胸液量在术后1天内12小时测量1次，以后每24小时测量1次，正常胸液量300～800 mL，色从深到淡，最后似血清样。如术后胸液每小时持续>100 mL，连续3小时，且为血性则提示胸内有活动性出血点，或多处渗血可能，应采取积极输血加上止血剂的应用并保持引流管通畅，防止血液凝固胸管突然堵塞，出血多时必要时开胸止血。要观察负压，一般胸腔手术后24小时波动较明显，48小时后波动逐渐减小，如负压过大，反映余肺扩张不全，气道因素引起可能性大，应及时加强呼吸道处理，经常倾听两侧呼吸音，呼吸音清晰，手术后72小时胸液引流转血清样，量少，观察肺泡漏气情况，漏气消失（在剧烈咳嗽、深呼吸都没有气泡排出），负压波动在正常范围或消失可拔管。⑤疼痛的护理：伤口疼痛影响患者呼吸深度和幅度，不利于胸液引流和余肺扩张而且影响休息，增加体力消耗，及患者恐惧不安，应合理恰当地给予止痛剂，能减少患者痛苦，减少并发症，利于患者恢复。⑥饮食护理：肺结核肺叶切除患者因创伤大，体力消耗大，为了维持机体正常活动的需要，排气后早期进一些流食，以后根据病情给予半流食、普食，可给予高蛋白、高热量、高维生素，低脂肪易消化饮食，1周内禁食豆浆、牛奶以避免引起腹胀。⑦鼓励患者早期活动：早期可先在床上活动，护士协助做肩关节及上肢活动，下肢做展伸运动，拔管后可下床活动，可防止早期肩胛骨下粘连促使体力恢复，防止发生下肢静脉栓塞，促进肠蠕动，减少便秘。⑧加强基础护理：经常翻身，保持床单位整洁，做好口腔及褥疮护理，防止继发感染。⑨并发症的预防：本组19例肺叶切除术后由于采用有效的呼吸道管理，及时清除了呼吸道分泌物，均使余肺早期扩张，避免了一系列并发症，如肺部感染、胸腔积液，肺泡支气管胸膜瘘、脓胸等。护理人员通过观察病情发现2例术后出血较多的患者，及时采取止血、输血等措施，补充了有效循环血量，避免了低血量性休克，1例心功能不全患者，术前给予能量合剂7天，术后静脉补液过程中，严格限制速度，40滴/分以下，防止发生肺水肿，1例老年患者由于处于高凝状态术前给予潘生丁，术后用丹参、低分子右旋糖酐防止深静脉栓塞及肺梗塞。3例轻度皮下气肿，2例早期余肺扩张不全，发现及时给予对症处理，有效降低了并发症。 

　　总结 

　　本组19例肺叶切除患者，采取分阶段预见性的护理，术前积极准备，使患者的全身状况得到最大程度的改善以能耐受手术和麻醉的负担，防范术后风险的产生，术后的专科护理，提高了手术治疗效果，有效地预防了并发症，术后恢复良好。 

　　参考文献 

　　[1]黄杰，周新明.经心包纵隔内关闭支气管残端治疗难治性支气管胸膜瘘[J].中华心血管外科杂志，2005，21（1）：2-4. 

　　[2]周衍椒.生理学[M].北京：人民卫生出版社， 1994：192-193. 

　　[3]仇桂英.肺癌合并上腔静脉综合征围手术期护理[J].中华现代护理学杂志，2005，2（20）：1825.