摘要：医改的目标可概括为：逐渐消除看病难、看病贵现象，医疗资源供需平衡，患者得到及时恰当的治疗且负担合理；医疗机构自我约束、自我发展，步入以追求医疗技术进步为目标的良性运行轨道。为此.就必须认真对待、妥善处理现实中存在着的诸多核心难点，如改进医改工作人员的组成、斩断医院药品销售的黑色利益链条、科学配置医疗资源、引入民营资本丰富医疗资源并配以医保基金改革、引导医务人员树立正确的价值观等。

　　关键词：医改：核心难点

　　医改是一项重大的惠民工程，与每一位公民的切身利益休戚相关，其目标可以简单概括为：逐渐消除看病难、看病贵现象，医疗资源供需平衡，患者得到及时恰当的治疗且负担合理；医疗机构（以下简称“医院”）自我约束、自我发展，步入以追求医疗技术进步为目标的良性运行轨道。而要实现这一医改目标，就必须认真对待、妥善处理现实中存在着的诸多核心难点。

　　一、改进医改工作人员的组成

　　（一）由卫生事业行政管理人员为主主持医改，存在致命弱点

　　现在比较普遍的情况是，主持医改的人员主要以卫生事业行政管理人员为主。这种方式的优点在于：这些人员熟悉医院的特点和运行规律，掌握医疗市场的详细结构、运行过程中的优点和劣势，能够较为准确地预测医疗行业未来的发展趋势。但同时，这种方式也具有难以割舍既得利益的致命弱点——这种自我刮骨疗伤式的医改，多有顾忌和不舍，在改革的过程中处于利益的纠葛中，难免不瞻前顾后。该弱点突出表现为：其一，尽管群众呼声很高、要求迫切，但医药分离的步伐相当缓慢，医药体制无实质性的触动；其二，公立医院改革缓慢，民营资本进入艰难，医院的整体增长率和结构并无太大改变，患者仍然被迫拥挤在名医大院；其三，公立医院以自我为中心、以自我利益为上，对医保基金的使用讨价还价，挤占和浪费医保基金的行为非常普遍。

　　（二）医疗保险管理者应作为医改的领头人

　　总结十多年的医改得失，笔者认为，主持医改的改革者必须跳出固有的圈子，以一个局外人的眼光、站在全力维护国家利益和患者权益的角度进行大刀阔斧式的改革。不能搞局部的修修补补。因此，具有诸多优势的医疗保险管理者应作为医改的领头人：

　　其一，医疗保险管理者与医改重心所指向的医院及其主管部门，无历史渊源和利益瓜葛，自身不存在妨碍改革的利益因素，可以大胆设计和全力推进医改方案。

　　其二，经过多年的医疗保险运行，医疗保险管理者已经积累了一定的医保运行经验，在与定点医院、定点药房的谈判合作过程中，熟悉对方的运作特点、容易把握关键控制点和改革的切入点。

　　其三，医疗保险管理者作为参保人医疗消费的主要买单人，更会精打细算、珍惜使用医保基金，既注重经济效益也注重社会效益。

　　其四，医疗保险管理者既代表国家、又代表患者掌管着巨额医保基金，在筹集和运用的过程中，容易找到平衡点，既能保持医保基金的长期平衡和运行安全，又能充分保障患者的权益。

　　其五，医疗保险管理者可以把控医保基金运行的全过程，可以实时监控医保基金使用的合理性和合规性，由此可以实时调整监管措施、恰当地干预和正确地引导医疗行为。

　　二、斩断医院药品销售的黑色利益链条

　　（一）医药分离势在必行

　　目前，我国医院以药品、医疗器械和医用材料（以下简作“药品”）为主的购销行为，既为医院挣得了利润，也为处方医师和权力管理者暗地里带来了实惠；如果将药品的购买权从医院剥离，就会带来医院和相关医务人员的损失——这是阻碍医改继续推进的最大阻力所在。

　　长期以来，阻碍公立医院改革的重要理由就是医、药分离之后，国家无法承担因此产生的医院发展补贴款；但实际上，经过反复测算，这被证明是一个伪命题，它只是既得利益者挟持稀缺的医疗资源对抗改革、拖延改革、维护既得利益的一种借口。回顾药品在医院的购销过程可以看出，阻碍者总是变着花样将药品购买权紧紧控制而不予放手，哪怕最后可以退守到零加价的地步也可以接受，因为这样也只是取掉了面上的医院的利润，而暗地里的个人利益仍然可以保证。

　　长期以来，药品购销这一因素带来的巨大利益使得很多医院领导者和执业医师价值观被不断扭曲、唯利是图，把理应对业务精益求精的追求转到对金钱的无度攫取，这与医生职业道德和社会道德的发展潮流相悖。是在法不责众等错误思维下对法制的践踏；这样发展下去，不但会毁掉医务人员个人的前程，更会毁掉医院的发展前景。而实际上，实行医、药分离，不但不会增加国家的财政负担，而且还会从总体上降低医疗费的支出总额.有效降低患者个人的医疗负担；更为关键的是，医、药分离之后将会净化医疗市场环境，引导医院形成正确的价值导向，从而有利于医疗市场的长期稳定繁荣发展。因此，国家必须下定决心，毅然决然地将药品的购买权从医院剥离出去，将药品的选购权和使用权交还给患者。

　　（二）加大对药品购销过程中商业贿赂的查处力度

　　面对久禁不绝的药品购销过程中的商业贿赂行为，必须给予严厉的打击。总体思路就是“首治两头，再惩中间”。

　　这里的“两头”就是开始端和终端消费端，即药品生产企业（以下简称“药企”）和医院。治理两头，一是要严管药企的费用支出，让药企用于商业贿赂（贿赂的对象包括政府官员、执业医师和医院管理人员等）的费用无处藏匿，不但从税收方面实行严惩，还要追究刑事责任。二是要严管医院，杜绝医院及其从业人员以任何形式接收药品生产企业的款项，包括科研项目、无偿捐助和各种名目的基金等等。如果药企愿意进行资助或者捐赠.则一律由政府的相关部门进行统一接收、分配和监管，这样就可以剔除医师用药中掺杂的情感、利益因素，最终形成以质量和疗效为基础的公平竞争环境。而对于在医院中进行的商业贿赂，必须加大惩治力度、增大违法成本，医师行业禁入、医师违法时领导共同担责、课以非法收入数倍的罚款等处罚措施均可选用。